1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

「乳幼児の生活と育ち」研究プロジェクト
　モニター登録情報の変更

現在、「乳幼児の生活と育ち」研究プロジェクトにご登録いただいているモニターの方で、住所やメールアドレスの変更を希望される場合は、
当フォームにてお手続きをお願いいたします。

お名前、ご住所、アンケート用番号及び変更される情報をご記入ください。
※以下の「お子さま情報の入力」の欄には、本調査の対象となるお子さまのお名前を入力してください。
※本調査の対象となるお子さまは、お届けしたご案内の宛名に記載しています。
（2016年（平成28年）4月2日～2017年（平成29年）4月1日生まれのお子さまです）

※2012年～2015年生まれのモニターをお持ちの方
モニター登録情報の変更のご連絡は不要です。
すでにご案内のお手紙をお送りしておりますように、ご案内の宛名に記載したお名前のお子様に対する本調査は2019年3月末日をもって終了と
なります。これまでのご協力に厚く御礼を申し上げます。

＜個人情報の取り扱いについて＞
この登録フォームでご提供いただく個人情報は、本研究プロジェクトの調査実施、謝礼発送、それにかかわるご連絡の目的で利用します。（お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き等に支障が生じることがあります。）また、アンケート用紙の発送等で個人情報の取り扱いを業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、個人情報お問い合わせ窓口（ 0120-924721、9:00～21:00（年末年始を除く）にて承ります。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 （株）ベネッセコーポレーション　CPO（個人情報保護最高責任者）

上記をご承諾くださる方はご記入ください。

  • ※この画面では、SSL（Secure Socket Layer）の自動暗号化により、お客様の個人情報は守られています。

保護者情報の入力

お子さま情報の入力

ごきょうだいの情報入力（2人目）

ごきょうだいの情報入力（3人目）

ごきょうだいの情報入力（4人目）

ごきょうだいの情報入力（5人目）

モニターご登録情報

  • 任意 アンケート用番号

    ：  お届けしたご案内に記載している４ケタ数字を入力ください。
    ※アンケート用番号が分からない場合は
    入力不要です。

  • 必須 郵便番号

    ：  ハイフンなしで入力ください。

  • 必須 ご住所

    ：  現在モニターとして登録している
    ご住所を入力ください。

  • 任意 新しいご住所

    ：  住所変更される方は、新しいご住所を
    入力ください。メールアドレスを修正される方は、入力不要です。

    郵便番号

    住所

  • 任意 新住所に変更される時期

    ：  住所変更される方は、お引っ越しの時期をお答えください。
    一時的に住所変更される方は、その他の自由記述欄にご連絡ください。

  • 任意 その他

    ■  一時的に住所変更される方はその時期をご入力ください。

  • 任意 メールアドレス

    ：  メールアドレスを新規登録・変更される方は、メールアドレスを入力ください。

    今後こちらのメールアドレスに、調査にかかわるご連絡などをお送りいたします。
    このプロジェクトからこの目的でメールをお送りしてよい場合は、ご登録ください。

  • 必須 電話番号

    ：  ご入力内容に不明点がある場合は、
    お客さまあてにお電話でご連絡させていただく場合がありますのでご了承ください。

  • 任意 お子さまの姓を変更されるかたのみ

    ：  本プロジェクトにご登録いただいている姓を変更される場合は、 登録している姓と、変更後の姓をご連絡ください。

    登録している姓

    変更後の姓

画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。

漢字名をお持ちでない方

  • ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
  • ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
  • ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。

入力項目は以上です。ご連絡いただき、ありがとうございました。