1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

ヘルスケアサポート・宿泊補助申請書　送付申込みフォーム

＜お申込みにあたって＞

・ヘルスケアサポート・宿泊補助は、原則Web申請です。Web申請ができない場合に限り、申請用紙によるご申請を受付けています。
・申請書(用紙)は、お申込み受付後5営業日を目安に、入力いただいた住所あてに発送いたします。
・申請書(用紙)のお受取りが施策の申請期限を超えても、延長して受付けることはできません。
　発送・配送にかかる時間を考慮のうえ、余裕をもってお申込みください。
・ご入力の内容によっては、確認のメールまたは、お電話をさせていただく場合がございます。

＜個人情報の利用目的＞
・この申込みフォームにご入力いただく個人情報は、申請書発送の目的で利用します。
　＜個人情報の取り扱いについて＞
・いただいた個人情報は、上記の利用目的の範囲内で委託先に委託する場合及び法令に基づいて提供する場合を除きあらかじめご本人の同意を得ることなく第三者に開示または提供することはありません。
・ご記入は任意ですが、不足がある場合は、当会からの回答に支障が生じる場合がございます。
・個人情報の取扱いに関するお問合わせは、個人情報お問合わせ窓口（086－221－2212　個人情報担当　土・日・祝日・年末年始を除く 9:00～12:00，13:00～17:00）までご連絡ください。
ベネッセグループ共済会　事務局長（個人情報保護管理者）

＜個人情報の利用目的＞＜個人情報の取り扱いについて＞をご確認のうえ、同意いただける方はご入力ください。

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    会員番号について

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  • 任意 送付先 会社・施設名

    ※  送付先がお勤め先の場合、会社・部署名を入力してください

  • 必須 送付先 宛名

    ・  会員個人名

お申込み受付後、５営業日を目安に発送いたします。
郵便事情等によりお受取りが施策の申請期限を超えても、延長して受付けることはできませんのでご注意ください。

画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。

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  • ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
  • ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
  • ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。

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