1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

【定員500名】医師を志す君へ贈る３講演1/16(金)～1/18(日)
お申込みフォーム

2025年11月19日（水） ～ 2026年01月14日（水）
回答期間

＜個人情報の取り扱いについて＞
このお申し込みフォームでご提供いただく個人情報は、ご受講のためのご案内やご受講中のご連絡、教材・機材の発送、アンケートやインタビューの実施、学習・語学、子育て・暮らし支援、趣味等の商品・サービスに関するご案内、調査、統計・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利用します。お客様の情報は商品・サービスやサイト・アプリの利用履歴とあわせて利用する場合があります。
お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、商品発送等で個人情報の取り扱いを業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、個人情報お問い合わせ窓口　（０１２０－９２４７２１ 通話料無料、年末年始を除く、９時～２１時）にて承ります。

  • （株）ベネッセコーポレーション　個人情報保護最高責任者
未成年の方は、保護者の方に上記を確認の上、ご承諾くださる方はご記入ください。


情報セキュリティ強化の取り組みについて
最新の取り組み状況は、お客様本部サイトにてご確認いただけます。

  • ※この画面では、SSL（Secure Socket Layer）の自動暗号化により、お客様の個人情報は守られています。

保護者情報の入力

  • 必須 保護者メールアドレス

    ここでご入力いただくメールアドレスは、「医師を志す君へ贈る３講演のご参加・ご視聴方法のご案内」をお送りするために利用します。

お子さまの情報の入力

  • 必須 お通いの学校名

    選択した学校名が入ります。

  • 必須

    ■  現在の学年を教えてください。

  • 必須 氏名（漢字）

    漢字名をお持ちでない方
  • 必須 氏名（かな）
  • 必須 住所
    郵便番号検索 都道府県名検索

    住所選択

    番地・マンション・部屋番号入力

  • 必須 電話番号

ごきょうだいの情報入力（2人目）

ごきょうだいの情報入力（3人目）

ごきょうだいの情報入力（4人目）

ごきょうだいの情報入力（5人目）

講演ご視聴にあたりアンケートへのご協力をお願いします。

  • 必須

    設問1  ご視聴を希望される講演を選んでください。いずれか1日のみの参加も可能です。（複数選択可）

  • 必須

    設問2  ご視聴される方について教えてください。

  • 必須

    設問3  志望大について、ご自身の考えに近いものを以下の選択肢より選んでください。

  • 任意 具体的な志望大を教えてください。

    設問4  （例：○○大学）

画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。

漢字名をお持ちでない方

  • ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
  • ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
  • ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。

Pマーク