1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

ペットPASS契約病院様お問い合わせ

いつもペットPASSをご利用いただきありがとうございます。以下のフォームに必要事項とお問い合わせ内容をご入力ください。後日サポートチームよりご連絡いたします。

＜個人情報の取り扱いについて＞こちらにご記入いただく内容は、動物病院向けの商品・サービスのご案内、および研究・企画開発へのご協力依頼を目的に利用します。お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、個人情報の取り扱いを業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、0120-925-834（通話料無料、日曜・祝日・年末年始を除く10:00～19:00）にて承ります。
（株）ベネッセコーポレーション　ＣＰＯ（個人情報保護最高責任者）
上記をご確認のうえ、ご承諾くださる方は、ご入力ください。

＜情報セキュリティ対策の強化について＞お客様の個人情報は、アクセス制限の強化や運用ルールの見直しなど、改善を施した社内の情報セキュリティ監視体制のもとで厳重に管理してまいります。最新の対策状況は、 お客様本部サイトにてご確認いただけます。

  • ※この画面では、SSL（Secure Socket Layer）の自動暗号化により、お客様の個人情報は守られています。

アンケート

  • 必須

    １  貴院名をご入力ください。（100文字以内）

  • 必須

    ２  ご担当者様名をご入力ください。（100文字以内）

  • 必須

    ３  お問い合わせ内容をご入力ください。（1300文字以内）

  • 任意

    ４  その他　ご連絡ツールや時間帯等ご希望あればご記入ください　（例：返事は昼時間帯に病院の代表電話希望）

漢字名をお持ちでない方

  • ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
  • ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
  • ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。

アンケートへのご協力ありがとうございました。