1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

E-LifeClub 早期Web申請キャンペーン
【応募フォーム】

2/28までにヘルスケアサポートのWeb申請をして
このフォームからご応募いただいた方の中から
抽選で200名に選べる電子ギフト(500円分)が当たる！

★応募期間：2月1日 ～ 2月28日23:59★


【応募方法】
個人情報の利用目的・取り扱いをご確認のうえ、以下の項目にもれなく入力し、「確認」ボタンを押してください。

＜個人情報の利用目的＞
・記入していただく内容は、抽選および当選の方へのご連絡や賞品手配のために利用するほか、統計資料の作成および企画開発に利用することがあります。
＜個人情報の取り扱いについて＞
・いただいた情報は、上記の利用目的の範囲内で委託先に委託する場合があります。
・個人情報の取扱いに関するお問合せ、開示・訂正・削除については、個人情報相談窓口（086-221-2212、土日・祝日・年末年始を除く、10:00～12:00,13:00～17:00）までご連絡ください。　　　　　ベネッセグループ共済会　事務局長（個人情報保護管理者）

上記を確認のうえ、ご承認いただいたうえでご入力ください。

  • ※この画面では、SSL（Secure Socket Layer）の自動暗号化により、お客様の個人情報は守られています。

応募者(会員)情報の入力

  • 必須 会員番号／事業所番号

    ・  事業所番号（数字2桁）を選択してください。
    ※出向者は出向元となります。（給与の支払を受けている事業所です）

  • 必須 会員番号／個人番号

    ・  個人番号（社員番号や社員IDの数字のみ）を入力してください。
    ※「▲▲-★★★★」の ★部分のみ
    会員番号について

  • 必須 氏名（漢字）

    漢字名をお持ちでない方
  • 必須 氏名（かな）
  • 必須 生年月日
  • 必須 メールアドレス

    当選された方には、入力されたアドレスに3月上旬にご連絡します。
    ＊「＠benesse-ks.jp」からのメールを受信できるようにしてください。

    確認のため、コピーせず再度入力してください。

  • 必須 電話番号　(＊日中連絡のつく番号)

画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。

漢字名をお持ちでない方

  • ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
  • ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
  • ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。