1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

進研ゼミ高校講座　「新生活応援グッズプレゼント！　合格報告キャンペーン」応募受付フォーム

2020年9月1日(火) 0時00分～2021年5月10日(月) 23時59分
回答期間
【「進研ゼミ高校講座」を以前受講されていた元会員の方】
「進研ゼミの教材・サービスについてのアンケート」のご案内はがきがお手元にある場合は、「会員番号」の欄には、ハガキ中面に記載の「会員番号（10ケタの数字）」をご入力ください。

この画面では、皆様からの合格報告を承ります。
合格報告をしてくれたかた全員に、「図書カードNEXT」500円分をプレゼントします。また、抽選で豪華賞品もプレゼント！
※プレゼントは「進研ゼミ高校講座」「進研ゼミ高校講座 小論文特講」いずれかの受講経験があり、ご住所の登録がある方で、「進研ゼミ」へ合格報告をしてくださった方が対象です。

※合格報告は、１回で入力しきれなかった場合や、報告後に新たに合格が判明した場合、追加報告することができます。ただし、複数回の報告でも全員プレゼントはお一人につき１回のお届けになります。また、抽選プレゼントの応募についても、複数回の報告でも応募はお一人につき１回です。最後の報告で希望された賞品で抽選を行います。
※全員プレゼント「図書カードNEXT」500円分は2021年６月中旬頃に発送予定です。
※抽選プレゼントの当選者の発表は、発送をもって代えさせていただきます。
※抽選プレゼントは2021年６月中旬頃に、全員プレゼントとは別便で発送予定です。
※お届けするプレゼントの内容・仕様・色・デザインなどは変更になることがあります。色の指定はできません。
※プレゼントは「進研ゼミ」にご登録をいただいている住所に発送させていただきます。お届け希望の住所がほかにある場合は、進研ゼミ高校講座窓口（0120-332211 受付時間9:00～21:00 年末年始を除く）にご連絡ください。
※このアンケートでご入力いただくお客様情報は、「進研ゼミ」のご受講経験の確認に利用します。「進研ゼミ」にご登録いただいている住所・電話番号をご入力ください。
※会員番号は正確にご入力ください。不明な場合は空白のままお進みください。誤った会員番号で入力された場合、プレゼントの発送ができないことがあります。
※賞品発送後に、住所変更などに伴う再発送依頼をいただいても承れませんのでご了承ください。

＜個人情報の取り扱いについて＞
ご提供いただく個人情報は、合格実績集計や合格報告プレゼント発送、進研ゼミ受講経験者向けのご案内・アルバイト募集の他、学習・語学・進路支援、子育て・暮らし支援、趣味等の商品・サービスおよびその決済方法等に関するご案内、取材・調査のご依頼、統計・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利用します。
お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、商品発送等で個人情報の取り扱いを業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、個人情報お問い合わせ窓口　（０１２０－９２４７２１ 通話料無料、年末年始を除く、９時～２１時）にて承ります。

  • （株）ベネッセコーポレーション　ＣＰＯ（個人情報保護最高責任者）
《保護者の方に》上記を確認の上、ご承諾くださる方はご記入ください。


情報セキュリティ対策の強化について
お客様の個人情報は、アクセス制限の強化や運用ルールの見直しなど、改善を施した社内の情報セキュリティ監視体制のもとで厳重に管理してまいります。 最新の対策状況は、お客様本部サイトにてご確認いただけます。

  • ※この画面では、SSL（Secure Socket Layer）の自動暗号化により、お客様の個人情報は守られています。

お客様情報の入力

  • 必須 氏名(漢字)

    漢字名をお持ちでない方
  • 必須 氏名(かな)
  • 必須 生年月日
  • 任意 会員番号
    － －
  • 必須 住所
    郵便番号検索 都道府県名検索

    住所選択

    番地・マンション・部屋番号入力

  • 必須 電話番号
  • 任意 メールアドレス

    ここでご入力いただくメールアドレスは、このアンケートの受付完了の確認および、2021年6月頃までの間にゼミサポーター（受験勉強や大学生活などの実体験を生かして、後輩たちをサポートする「進研ゼミ」OB・OGの大学生のこと）のご登録の案内をお送りするために利用します。メールをお送りしてもよい場合は、メールアドレスを入力してください。

    確認のため、コピーせず再度入力してください。

アンケート

  • 必須 Q１　合格した大学を入力してください。「合格大学１」は必ず入力してください。
    ※複数合格された方は合格大学２～４まで可能な限り入力してください。同一大学で別学部や別学科に合格された場合も、複数合格としてそれぞれ入力してください。　

    ＝＝　合格大学１　＝＝

      ＜入試形式＞をプルダウンで選択してください。

  • 必須

    　  ＜設置区分＞をプルダウンで選択してください。

  • 必須

    　  ＜大学名＞（必須入力）※大学名は略称ではなく、正式名称を入れてください。
    例：京都文教大学→〇京都文教大　×文教大

    大学名：

  • 任意

    　  ＜学部、学科名＞

    学　部：

    学　科：

  • 任意 ＝＝　合格大学２（任意）　＝＝
    ※複数合格された方は合格大学２～４まで可能な限り入力してください。同一大学で別学部や別学科に合格された場合も、複数合格としてそれぞれ入力してください。　

    　  ＜入試形式＞をプルダウンで選択してください。

  • 任意

    　  ＜設置区分＞をプルダウンで選択してください。

  • 必須

    　  ＜大学名＞
    ※大学名は略称ではなく、正式名称を入れてください。
    ※合格大学が１つの場合は、「なし」と入力してください。

    大学名：

  • 任意

    　  ＜学部、学科名＞

    学　部：

    学　科：

  • 任意 ＝＝　合格大学３（任意）　＝＝

    　  ＜入試形式＞をプルダウンで選択してください。

  • 任意

    　  ＜設置区分＞をプルダウンで選択してください。

  • 任意

    　  ＜大学名＞　※大学名は略称ではなく、正式名称を入れてください。

    大学名：

  • 任意

    　  ＜学部、学科名＞

    学　部：

    学　科：

  • 任意 ＝＝　合格大学４（任意）　＝＝

    　  ＜入試形式＞をプルダウンで選択してください。

  • 任意

    　  ＜設置区分＞をプルダウンで選択してください。

  • 任意

    　  ＜大学名＞　※大学名は略称ではなく、正式名称を入れてください。

    大学名：

  • 任意

    　  ＜学部、学科名＞

    学　部：

    学　科：

  • 必須

    Q２  上記の合格大学のうち、あなたが進学予定の大学を教えてください。

  • 必須

    Q３  ご希望の抽選プレゼントを１つ選択してください。

  • 必須

    Q４  あなたの状況を教えてください。

  • 任意

    Q５  あなたの合格体験や受験に関する取材に、ご協力をお願いする場合があります。取材をお願いすることは可能ですか？　当てはまるものを1つ選んでください。
    （お名前や写真の掲載可否は都度ご相談し、都合のよい方法を選んでいただけます）

  • 任意

    Q６  最後に、「進研ゼミ」への感想や「役立った教材」など、ご自由にお書きください。（200文字以内）

画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。

漢字名をお持ちでない方

  • ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
  • ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
  • ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。

質問は以上です。ご協力、ありがとうございました！

Pマーク